有人稱定點醫院違規有苦衷，醫保專家解釋結算熱點

本報今天消息  記者馬漢青報道：從今天起，廣州中山二院及其南院將被暫停醫保服務資格三個月，勞動保障部門敢向嚴重違規的大醫院“開刀”，此事引起很大反響，但也傳出不同聲音：一些醫院斗膽違規有“苦衷”。就相關熱點，記者今早獨

問：為何不按參保人實際醫藥費結算？

答：醫保結算辦法是個公認的難題。最理想的是按住院實際醫藥費結算，即“按項目結算”。香港就是這樣，因為醫院收入不与醫藥費挂鉤。而目前內地醫院收入与醫藥費挂鉤，按項目結算很難約束醫藥費增長。

一些發達國家常用的是“按病种付費”。但國內相應机制不完善，以此結算也難操作。

目前廣州醫保采用的是按次均定額標准結算，原理是，每名住院參保人費用有高有低，但定點醫院近年總体次均住院費用比較穩定。确定了年度次均定額標准，按人次結算，可較好地既保障參保人基本醫療、合理控制費用，又保證定點醫院合理收入。

問：廣州的結算定額標准是否太低？會否“治一例虧一例”？

答：目前，廣州的結算標准處于北京、上海同等水平，比深圳要高。

有人認為，中山二院定額標准是9800元/人，且已三年不變，而實際人均住院費用為1.2万元左右，社保病人“治一例虧一例”。其實，實際人均住院費用中，醫保基金支付的是起付線以上、封頂線以下的基本醫療費用。按2005社保年度數据，中山二院住院參保人次均總自付率是31.28％，剔除病人自付部分，醫保定額標准并不低，不能說“治一例虧一例”。各定點醫院的定額標准，每年都會通過分析評价确定。

有人說，危重病人的搶救費用動輒十几万元，遠超定額標准。但既然有高于定額標准的病人，顯然也有低于定額標准的病人，兩者可以互相平衡。据測算，只要住院人數達300-500人，就能基本實現這种平衡。按2005年社保年度數据，中山二院醫保住院結算人次為4195人。廣州有很多大醫院在搶救危重病人的比例上超過中山二院，但醫保制度運行得很好、很規范。

問：有人說門診無法開“貴价檢查”，醫生只好違規安排參保人住院檢查，怎么看？

答：与經濟社會發展水平相适應，目前基本醫保強調的是主要保基本、保大病，不允許將不符合現行住院標准的參保人安排住院。

据稱，該院一名門診病人需做500多元胃鏡檢查，醫保不能報銷，病人經濟條件有限，又急需查明病因，醫生只好違規安排其住院檢查。這种違規真能減輕參保人的負擔嗎？參保人在三級醫院住院，首先要自付2000元起付線，還有其他各种床位費、護理費等。從參保人角度，這500元可划醫保卡支付。

（編輯：曉航）