醫院多報一個住院人次，醫保基金就要多付一筆結算定額

文/本報記者  馬漢青  通訊員  吳子因  林甲松

中山二院及其南院存在的違規問題到底是怎么回事？常見的醫保定點机构違規行為還有哪些？

專家介紹說，病人病情有輕有重，醫療費用也有高有

招數一：挂名住院

病人實際沒有住院，卻按住院來辦理手續、開藥，從而虛報住院人次記賬。廣州醫保中心前几年就曾在對某醫院的突擊檢查中，拿著醫院收治的醫保病人名單，核對病人和病歷，結果發現一些在名單上有名字的病人，醫院卻沒法提供相關病歷本，在醫院找不到該病人。

招數二：分解住院

明明是一次住院就治好的病，卻要求病人分兩次住院。如某醫院收治一名病人，同時患有扁桃体囊腫及脂肪瘤，醫院叫病人先入院治第一种，出院后再入院治第二种。總費用并不高，病人卻不得不支付兩次起付線，而醫院則可以此增加住院人次。

招數三：不該入院偏要入院

未達到入院治療的標准，卻將不符合現行住院標准的參保人安排住院治療，這樣出“歪招”，定點机构的住院人次自然又可多一個。

招數四：不該出院硬要出院

病人未達到出院標准，但所花的錢已經接近醫保与醫院結算的定額標准，醫院為免在這個病人身上“倒貼”，強行要求病人出院。這在一些將醫院定額標准落實到各個科室，乃至各個醫生的定點机构較為常見。

伎倆穿煲：“低費用住院”露出違規馬腳

由于及時發現，醫保基金未有損失

從明天起，廣州中山二院及其南院被暫停醫保服務3個月，記者就公眾關注的問題采訪了廣州市醫保中心主任張秋紅。

記：中山二院等的違規行為是怎樣被發現的？

張：檢查中發現，這兩家醫院有很多低費用的住院人次申請結算，有的甚至只有1000多元，還不到起付線，這与大醫院的一般特點不符。醫保中心為此重點抽查了數百份病歷，并請多家大醫院的專家進行評審，最終認定其存在偽造病歷挂名住院，分解參保人住院人次及醫療費用，將不符合現行住院標准的參保人安排住院治療等嚴重問題。醫保基金沒有支付相關費用，未產生實際流失。

記：廣州醫保定點机构總体違規情況是否嚴重？會否影響醫保基金安全？

張：目前仍發現個別定點机构存在降低住院標准、分解住院等情況，但經督促一般都能及時整改，且隨著各种制度完善，違規情況逐年減少，不會影響醫保基金安全。

記：防止定點机构違規的措施有哪些？

張：醫保中心設置了多重防范措施，包括：對參保人住院的醫藥費、床位費等，通過信息系統可實時監控；對每一個具体結算都進行單獨的審核；定期抽查与年度綜合檢查相結合；設立監督檢查科，隨時突擊抽查，包括晚上到醫院檢查住院情況。等等。