■本報記者 李青

9月1日起，保監會將實施《健康保險管理辦法》，返還型健康險可能被叫停

到保險公司買了健康險，一旦身体抱恙，拿著醫院的診斷找保險公司理賠，保險公司卻不認賬，遇到這樣的情況該怎么辦？隨著中國保監會昨日在网站上發布《健康保險管理辦法》，從9月1日開始，這樣的情況將重新得到規范。不僅如此，新出台的《健康保險管理辦法》（以下簡稱《辦法》）還對保險公司的“保證續保”、費用型保險与定額型保險的區別投保等作出多項規范。据悉，《健康保險管理辦法》是我國首部規范健康保險經營行為的法規。

一變：賠不賠由醫學診斷說了算

今年年初，深圳6名消費者以某款重大疾病險“某些疾病的釋義違背了基本的醫學原則”為理由起訴某保險公司，要求解除保險合同，并全額退還保險費。盡管這一糾紛最終以雙方合解落幕，但不少人認為，保險公司的理賠標准實際是“必須以保險合同條款中規定的診斷標准診斷，必須用保險合同規定的治療方法治療”，否則保險公司不賠。

以某保險公司的重大疾病險為例。保險合同規定，癌症的診斷以“病理切片”為准，但隨著醫療技術的發展，在臨床實踐中，不少癌症通過組織涂片或穿刺活檢即可确認，但由于后兩种診療手段不符合保險公司規定，即使當事人被醫院确診癌症也不能得到保險公司理賠。

從下個月開始，這樣的情況將得到規范。按照保監會公布的《辦法》第二十一條：保險公司“不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標准的要求作為給付保險金的條件”。“保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標准應當符合通行的醫學診斷標准，并考慮到醫療技術條件發展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根据通行的醫學診斷標准被确診疾病的，保險公司不得以該診斷標准与保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金”。

“這意味著，《辦法》實施后，如果被保險人的疾病符合一般臨床醫學的標准，保險公司就不能拒賠。”廣州某保險公司負責人昨日分析。而据記者了解，在此之前，中國保險行業協會也已經完成重大疾病保險行業標准定義征求意見稿，初步完成26种重大疾病的標准定義，并确定今后的重疾險產品必須包含的7至10种“核心疾病”，包括惡性腫瘤、急性心肌梗塞、嚴重腦中風、冠狀動脈搭橋手術、重大器官移植手術、慢性腎功能衰竭尿毒症期、嚴重燒傷、癱瘓等。

二變：返還型健康險或叫停

隨著《辦法》出台，業內人士分析認為，從下個月開始，返還型的健康保險可能叫停。

按照《辦法》規定，醫療保險產品和疾病保險產品不得包含生存給付責任。“生存給付責任指的是被保險人生存至約定年齡或約定期限時，保險公司根据合同約定的金額給付被保險人生存金，保險合同繼續有效。剔除該項責任后，意味著消費者今后購買的健康險不再承諾還本”，保險公司指出。

据了解，長期以來，“有病賠錢，無病還本”，一直是保險公司返還型健康險的一大賣點。但隨著保監會新規對“生存給付責任”的關閘，返還型健康險可能銷聲匿跡。某保險公司負責人昨日分析，監管部門叫停這類返還型健康險的主要原因在于，其一，返還型健康險賠付率居高不下，導致保險公司經營風險很大，難以為繼。其二，新的生命表表明，現在人們的平均壽命已提高了3.1歲至4.8歲，目前的返還型健康險產品的結构、保障范圍和价格已經不符合市場的要求。

三變：公費、非公費醫療投保有別

王先生在一家大型事業單位工作。單位為王先生提供85%的醫療報銷。去年1月，王先生在代理人推荐下購買了保險公司健康醫療險。今年5月，王先生因病住院，花去3万元。王先生找保險公司理賠，這時才發現，代理人推荐自己購買的是費用型補償型醫療保險。王先生發現自己在單位報銷2.55万元后，只能再找保險公司賠償4500元。王先生頓感自己每年5000多元的保險費“交得冤枉”！

從9月1日起，代理人這方面的誤導有望大大減少。按照《辦法》，“保險公司設計費用補償型醫療保險產品，必須區分被保險人是否擁有公費醫療、社會醫療保險的不同情況，在保險條款、費率以及賠付金額等方面予以區別對待”。“保險公司不得誘導被保險人重复購買保障功能相同或者類似的費用補償型醫療保險產品”。

按照新規規定，一旦保險公司“違規”，將由中國保監會責令保險公司停止銷售該產品，并對保險公司處以3万元以下罰款，對法律責任人予以警告。

四變：續保不能任意“加价”

購買健康險滿一年后，投保人要求續保，結果被要求重新体檢，也就是說，在這一年內發生的疾病，以后就要“責任免除”或是“增加費率”了。由于健康往往被視為長期投資，這种續保方式，往往讓投保人覺得很“虧”。

《辦法》對短期健康險和長期健康險作出明确界定，解決了很容易引發糾紛的“續保”問題。長期健康保險是指保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續保條款的健康保險。而短期健康保險是指保險期間在一年及一年以下且不含有保證續保條款的健康保險。保證續保條款是指在前一保險期屆滿后，投保人提出續保申請，保險公司必須按照約定費率和原條款繼續承保的合同約定。《管理辦法》規定，凡是含有保證續保條款的健康保險產品，應當明确約定保證續保條款的生效時間，而且不得約定在續保時保險公司有調整保險責任和責任免除范圍的權利。

五變：醫院不得叫賣健康險

引人關注的是，《辦法》要求保險公司不得在醫療机构場所內銷售健康險產品，也不能委托醫療机构或者醫護人員銷售健康險產品。

如果保險公司違反有關的銷售管理規定，由中國保監會給予警告，處以3万元以下罰款；對負有直接責任的高級管理人員和其他直接責任人員予以警告、處以5000元以下罰款。

在新出台的管理辦法中，監管机构禁止保險公司誤導消費者購買健康險產品。它要求保險公司銷售健康保險產品，不得夸大保險保障范圍，不得隱瞞責任免除，不得誤導投保人和被保險人。而投保人和被保險人就保險條款中的保險、醫療和疾病等專業術語提出詢問的，保險公司應當用清晰易懂的語言進行解釋。

圖：醫學診斷將成健康險賠付的疾病診斷標准。宋金峪/攝

                            　　　　　　　　　　　　　　（金陵／編制）