專家透析醫保制度存在問題

“醫院反映的定額過低的問題确實存在。從實際運行的醫保住院病人的情況來看，的确有相當一部分的定點醫院，其醫保病人的年平均住院費用不同程度高于定額結算標准。”暨南大學醫學院夏蘇建教授說。針對各大醫院方面反映的情況，夏蘇建從專業角度解析了當前醫保結算制度存在的問題。

定額不夠致病人二次入院

夏蘇建教授說：“我們現在實行的定額結算方式是有其自身的缺陷的。這主要体現在三個方面：（1）由于是定額結算，超額不補（或者不能完全補），因而出現一些醫療机构推諉危重病人，或采取二次入院、轉院、挂床住院等違規行為，從而把費用控制在定額之內；（2）減少應提供的服務，降低服務質量；（3）類似于“一刀切”，沒有考慮疾病的類別与病情等。從而導致一些違規行為和醫患醫保矛盾的產生。”

因此定額制度不修正，違規現象勢必還會繼續。因為從某种程度上說，醫院也是在‘打開門做生意’。”

貴藥被納入醫保但定額沒相應調整

新快報記者在調查中發現，定點醫院之所以意見多多，与醫保政策上目前依据的“三大目錄”大量引入一些昂貴藥物有著直接的關系。在對廣州市10家醫院的采訪中，這些醫院負責人對現行的醫保用藥政策均表示“不堪重負”。“從我們的調研上看，這方面的問題确實存在。”夏蘇建指出，廣州市現行的“三大目錄”是2004年制定的，与2002年相比較，進行了一些調整。比如一些价格較高的腫瘤治療藥物進入目錄。這些調整是必要的，主要是根据疾病譜的變化，根据常見病、多發病以及主要危害人群疾病的診斷技術和治療措施的优化和改進，而做出相應的調整。從而保障參保人的權益。在這個過程中，由于一些比較昂貴的藥品被納入目錄當中，而醫療机构的定額并沒有作出相應的調整，有可能導致一部分醫院補償不足。“這個問題需要作出調整的，應該是醫院的定額標准。當然，就具体醫院而言，定額是否需要調整、調幅多大，必須進行論證。”夏蘇建教授同時指出，讀醫保目錄進行調整是件大事，他坦言目前在政策調整上，有關部門缺少主動性。