■新快報記者 基諾

發生于今年年初、一度愈演愈烈的“重疾險風波”，可以說是2006年健康險市場上的絕對焦點。

更讓人沒想到的是，這場風波會令中國的健康險市場發生如此重大的變革，相關行業規范也由此應運而生。

一起訴訟

2006年3月，因認為某保險公司的重疾險條款“

這起看似簡單的訴訟，通過媒体的傳播，很快演變成一個行業事件。因為，重疾險是國內健康險市場的主流產品，而且各公司產品同質化嚴重，消費者對一家公司產品的質疑，很可能會引發全行業的信用危机。此后，保監會解釋，重疾險起源于海外，引進我國后存在“水土不服”。雖然，此案最終以雙方和解而落幕，但對整個保險行業來說，重疾險的變革才剛剛開始。

一個標准

保險業界認為，正是因為各家保險公司采用了不同的疾病定義，導致消費者甚至保險代理人對重疾險認識不清，從而造成理賠糾紛增多。因此，采用標准疾病定義和標准條款格式，是避免重疾險糾紛的有效措施之一。

今年4月，中國保險行業協會專門成立了重大疾病定義辦公室，隨后，保險行業協會又与中國醫師協會展開跨行業的合作。經過8個月的努力，我國第一個行業規范性操作指南———《重大疾病保險的疾病定義使用規范》（以下簡稱《定義》）終于在今年12月完成，并公開征求意見。

《定義》對最常見的25种疾病定義進行了統一和規范，并且明确以“重大疾病保險”命名的產品，其保障范圍必須包括惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風后遺症、重大器官移植術、冠狀動脈搭橋術、終末期腎病等6种發生率最高的疾病。据透露，該標准將于2007年年初形成定稿，最遲將于2007年6月1日生效。

保監會人身險部相關負責人介紹，截至目前，世界上只有英國、新加坡、馬來西亞三個國家制定并使用統一的重疾定義，我國是世界上第四個制訂并強制使用重疾險行業定義的國家。

發生變革

除了出台疾病標准之外，9月1日，我國保險業第一部專門規范商業健康保險業務的規章———《健康保險管理辦法》也正式實施。該《辦法》明确規定，保險公司不得在合同條款中設置不合理的或者違背一般醫學標准的要求作為給付保險金的條件。也就是說，保險公司再也不能以“臨床醫學診斷標准与保險合同約定不符”為理由拒絕賠付保險金了。

事實上，重疾險頻頻遭遇質疑的背后，是市場對健康險專業化的迫切呼喚。相比壽險，健康保險具有更強的醫學專業特點，其產品的設計、核保、理賠和客戶服務等等，都和醫學密切相關。同時，現代醫學的發展日新月异，這就要求健康保險也要与時俱進。而達到這一要求，必須要做到健康保險的專業化經營、培養健康保險的專業化人才和專業化經營机制。目前，中國保監會已經正式批准成立了人保健康、平安健康、昆侖健康、瑞福德健康等國內首批專業健康保險公司。

圖：12月底，中國人壽成為首家登陸國內A股市場的保險公司。（資料照片，圖文無關）

交強險陷尷尬境地

机動車交通事故責任強制保險（俗稱“交強險”）是我國第一個法定強制保險。

在交強險實施近半年后，這個曾被相關部門稱為“不以盈利為目的”、并寄予厚望的險种，卻在人們的殷切期待中，陷入了尷尬境地。

保費高，保額低？

雖然交強險創造了同時對人身傷亡和財產損失實行“無過錯責任”的世界先例，但它畢竟是一個最基礎的險种，不少車主還是認為交強險“保費偏高，保額過低”。也因此，截至目前，仍有為數不少的車主還在觀望，并沒有投保交強險。

按規定，一輛6座以下家庭用車的保費是1050元，總保額才6万元。而20万元保額的商業三者險保費打折后也在1000元左右。同時，交強險賠償限額標准為全國統一6万元，在6万元的責任限額下，實行分項限額：死亡傷殘賠償5万元，醫療費賠償為8000元，財產損失賠償2000元。也就是說，當机動車發生交通事故，若無人員傷亡，最多只能獲賠2000元的修車費，不足部分就由肇事方承擔。而商業三者險不論是修車還是救人都可動用全部賠償限額。

救助基金缺位

按照交強險的設計，在搶救費用超過賠償限額、肇事車輛未參加交強險或机動車肇事后逃逸等情況下，將由“社會救助基金”先墊付受害人的部分搶救費用、喪葬費用。本來，救助基金是交強險制度的一個亮點。但截止目前，這個基金卻依然沒有啟動的跡象。

此外，“保險公司先墊付搶救費”的規定，到現在依然沒有完全落實。按照交強險規定，保險公司墊付搶救費用必須是“根据公安交管部門的通知和醫療部門的搶救費用清單，按照衛生主管部門指定的《交通事故人員創傷臨床診療指南》和國家基本醫療保險標准進行核實，符合規定的，才墊付費用。”但是，到目前為止，交管部門的墊付通知書通過什么方式送達到保險公司，還沒有統一規定的細則；同時，醫療机构也沒被統一要求出具搶救費用清單，保險公司從大多數醫院都拿不到費用清單。

導致賬面虧損？

調查結果顯示，就行業整体而言，交強險出現了“賬面虧損”。不過，据介紹，出現賬面虧損并不是因為賠付太高，而是因為交強險是首年運行，提取了較大數額的保險責任准備金。

按照“不盈不虧”的經營原則，如果交強險經營中出現盈利，則次年就降低費率；如果出現虧損，則次年提高費率。那么，此次“賬面虧損”是否會成為2007年交強險漲价的理由？

保險業內人士認為，到目前為止，保監會實際上并沒有明确交強險的經營狀況。“雖然出現賬面虧損，但交強險僅僅運行了5個多月，如此短的時間并不足以對其盈虧狀況下定論。”廣州某財險公司人士表示，“目前并沒有收到任何交強險費率調整的消息。”

保險業基本全面開放

2004年12月11日，中國保險業“入世”過渡期結束。此后兩年來，外資保險机构在國內市場上的滲透力正以前所未有的速度增強。

到目前為止，除了外資產險公司不得經營“交強險”、外資設立壽險公司必須合資且持股不得超過50%等限制外，中國保險業基本實現了全面對外開放。在我國金融業中，保險業成為了開放最早、開放力度最大、開放過渡期最短的行業。

2000年以前，國內市場上除了中國人壽、中國人保、平安保險等中資公司外，外資保險公司只有友邦保險、信誠人壽等少數几家，但眼下，僅在廣州，保險公司就有35家，其中外資公司11家，世界上主要的跨國金融保險集團基本上都來到了廣州。

同時，老百姓買保險的選擇也更多了，壽險、健康險、養老險、分紅險、万能險、銀行保險等等，不管是保障型的，還是投資型的，消費者總能找到适合自己的保險產品，保險資產在許多家庭中的占比也越來越大。2000年底，我國人均保險費僅有128元，保費收入占國內生產總值的比例為1.8%，而在2005年底，人均保費收入則增長到了370元，保費收入占國內生產總值3.3%。

保監會提供的數据顯示：目前已有15個國家和地區的47家外資保險机构在華設立了121個營業机构；總計有超過600億元人民幣的境外資金，通過設立外資保險机构和參股中資保險公司流入境內；外資公司保費收入從2001年底的33.29億元人民幣，增長到2005年底的341.2億元人民幣，与入世前相比增長了約9倍。同時，在北京、上海、深圳和廣東四個開放較早、外資保險公司較為集中的地區，外資保險公司保費收入已分別占當地市場份額的19.43%、17.37%、10.14%和8.86%。

（金陵／編制）