4月28日發生的膠濟鐵路特別重大交通事故，是一場近十年來全國鐵路行業罕見的列車相撞事故。隨著調查的深入和對原因的追蹤，人們發現，這是一場本來可以避免、不該發生的事故……
T195次：時速131公里，超速51公里
5034次：時速70公里，撞向脫軌車
28日上午，
赶到事故現場的記者看到，朝濟南行駛方向的鐵路下方橫七豎八地傾覆著近十節車廂。現場一片狼藉，有几節車廂被巨大的撞擊力几乎擰成了麻花。
“通過調閱T195次列車運行記錄監控裝置數据，該列車實際運行速度每小時超速51公里。”昨天，剛剛被任命為濟南鐵路局局長的耿志修說，28日凌晨，這列車第9節至17節車廂在鐵路彎道處脫軌，沖向上行線路基外側。此時，正常運行的煙台至徐州5034次列車以每小時70公里的速度与脫軌車輛發生撞擊。
一場特大災難事故隨即發生……
調度混亂：限速來回修改，文件發送遲緩
臨机無序：補發調度命令，沒給事故列車
“這起列車撞擊事故，不管最終認定原因如何复雜，但可以毫無疑問地說，這不是天災，是人禍！”濟南鐵路局一位負責運輸管理的工程師說，這需要認真加以反思。
据介紹，濟南鐵路局4月23日印發了《關于實行膠濟線施工調整列車運行圖的通知》，其中含對該路段限速80公里的內容。這一重要文件距离實施時間28日零時僅有4天，卻在局网上發布。對外局及相關單位以普通信件的方式車遞，而且把北京机務段作為了抄送單位。
這一文件發布后，在沒有确認有關單位是否收到的情況下，4月26日濟南局又發布了一個調度命令，取消了多處限速命令，其中包括事故發生段。各相關單位根据4月26日的調度命令，修改了運行監控器數据，取消了限速條件。
文件傳遞及調度命令傳遞混亂，給事故發生埋下了极大的隱患。危險步步緊逼，但錯誤仍在繼續……
濟南局列車調度員在接到有關列車司机反映現場臨時限速与運行監控器數据不符時，4月28日4時02分濟南局補發了該段限速每小時80公里的調度命令，但該命令沒有發給T195次机車乘務員，漏發了調度命令。而王村站值班員對最新臨時限速命令未与T195次司机進行确認，也未認真執行車机聯控。与此同時，机車乘務員沒有認真瞭望，失去了防止事故的最后時机。
一場特大事故就這樣在錯誤不斷累積中不可避免地發生了。
（編輯：Ben）
